Doença preexistente e plano de saúde: veja seus direitos

Quem já possui uma condição de saúde antes de contratar o plano não pode ser impedido de aderir ao serviço, mas pode estar sujeito a regras específicas de cobertura

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A contratação de um plano de saúde por quem já possui uma condição médica exige atenção às regras da saúde suplementar. A chamada doença ou lesão preexistente (DLP) não impede, por si só, a contratação, mas pode resultar em restrições temporárias para determinados procedimentos relacionados à condição informada.

A legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem limites para essas restrições e também garantem direitos ao beneficiário. Entenda:

Doença preexistente e plano de saúde: entenda as regras básicas

Para a ANS, doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já sabe que possui no momento da contratação ou adesão ao plano. No caso de lesões, a definição também abrange situações como o uso de próteses, pinos e marcapasso já implantados.

A existência de uma DLP não autoriza a operadora a simplesmente recusar a contratação. Contudo, em determinadas situações, podem ser aplicadas regras específicas, como a Cobertura Parcial Temporária, desde que observados os requisitos regulatórios.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT) e como funciona a carência?

A CPT pode suspender, por até 24 meses a partir da contratação ou adesão, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada. Outros procedimentos previstos na cobertura contratual não entram automaticamente nessa restrição.

A CPT não deve ser confundida com a carência no plano de saúde. A carência é o período inicial para utilização de determinados serviços, podendo chegar a 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para partos a termo, respeitadas as regras aplicáveis a cada contrato.

A operadora também pode oferecer o agravo, que consiste em um acréscimo temporário na mensalidade como alternativa à CPT. Nesse caso, o beneficiário pode obter cobertura integral para a DLP, observadas as carências contratuais.

Declaração de saúde: a importância da transparência na contratação

A declaração de saúde deve ser preenchida de maneira verdadeira, informando as doenças ou lesões que o consumidor sabe possuir no momento da contratação. Em caso de dúvida, é possível solicitar orientação médica por meio da chamada Entrevista Qualificada.

A omissão intencional de uma condição conhecida pode gerar consequências para o beneficiário. Por isso, a transparência no preenchimento do documento é uma das principais formas de preservar os direitos do beneficiário e evitar conflitos posteriores.

Direitos em casos de negativa injustificada de atendimento

Uma negativa de atendimento não pode ser justificada apenas pela existência de uma doença preexistente. A restrição precisa respeitar a cobertura contratual, os limites da CPT e os prazos de carência previstos nas normas.

Em situações de urgência e emergência, a legislação estabelece carência máxima de 24 horas. Além disso, a CPT não pode ser utilizada para ampliar uma restrição além dos procedimentos especificamente relacionados à DLP declarada.

Quando houver uma negativa de atendimento que pareça contrariar essas regras, o consumidor pode solicitar à operadora a justificativa formal e registrar reclamação nos canais da ANS. A agência também dispõe da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo destinado a tratar reclamações de consumidores contra operadoras.

Em casos de descumprimento das normas regulatórias ou negativas abusivas de cobertura de urgência, buscar a orientação de um advogado especialista em plano de saúde e liminares pode ser o caminho para assegurar o cumprimento imediato dos direitos do paciente.