Divulgação/TJMS
Justiça considerou que o autor comprovou obrigatoriedade do tratameto
Uma Sentença proferida pela 4ª Vara Cível de Campo Grande condenou a Unimed por falta de atendimento de um associado. De acordo com a determinação do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, a empresa foi condenada ao pagamento R$ 3.400 por dano material, bem como ao pagamento de R$ 15 mil por dano moral.
De acordo com a denúncia, o autor faz o uso de insulina várias vezes ao dia, além de outros medicamentos a fim de controlar a referida doença. Como consequência da doença, ele percebeu que estava com dificuldade para enxergar e, por esse motivo, procurou atendimento médico especializado em oftalmologia. Nele foi constatado que que o paciente apresentava retinopatia diabética moderada e foi lhe indicado tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.
No entanto, o denunciante alegou que realização tratamento foi negada pela cooperativa, sob argumento de não se enquadrar nas diretrizes de utilização conforme Resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS). Posteriormente, após o autor ter realizado parte do tratamento via particular, a ré passou a autorizá-lo. Por tanto, o cliente pediu o reembolso dos valores despendidos, assim como a condenação ao pagamento dos danos morais sofridos.
Em contestação, a Unimed alegou que sua conduta é legal, pois o tratamento inicialmente não estava no rol dos procedimentos cobertos pela ANS que que só passou a adotar, após o reconhecimento do órgão neste tipo de procedimento. Além disso, a empresa explicou que o tratamento não era de urgência e emergência, não estando configurado descumprimento contratual.
Em análise dos autos, o juiz Paulo Afonso de Oliveira considerou que o autor comprovou a existência de contrato com a Unimed e o tratamento alegado nos autos. “Restou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida, e que fora receitado pelos médicos que o atenderam o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela requerida”, sentenciou.
“Tabelas e rols com frequência se desatualizam, e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual”, ressaltou o juiz sobre o fato do tratamento não constar no rol da ANS.
O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde nesta questão.
Sobre o pedido de danos morais, o juiz analisou que o autor “é pessoa de poucos recursos, acometido por diversas moléstias, e que o tratamento em questão visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Ademais, precisou socorrer-se de parentes para custear o tratamento, despendendo quantia que, diante do benefício previdenciário que recebe, é demasiadamente alta”.
“Restando caracterizada a conduta indevida da requerida, o nexo causal e os danos sofridos pelo autor, que teve que arcar com tratamento particular custeado por terceiros, é devida indenização por danos morais”, concluiu o magistrado.
